Головні баталії попереду: Як народжується медична реформа

8 червня парламент попри запеклі дискусії дав 227 голосів за законопроект №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» у першому читанні. Фактично цей документ є економічною основою запропонованої урядом реформи, повідомляють Патріоти України з посиланням на ГлавКом.

Та чи стало прийняття урядового проекту за основу беззастережною перемогою?

«Сирий» законопроект

Тривалий час навколо медреформи точилися палкі дискусії між урядом, зокрема МОЗ, та Комітетом з питань охорони здоров’я. У квітні потрібної підтримки серед депутатів не знайшлось. Тоді жоден зі схвалених Кабміном законопроектів щодо реформування системи охорони здоров’я («Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», «Про внесення змін до Бюджетного кодексу щодо видатків на первинну медичну допомогу», «Зміни до основ законодавства про охорону здоров’я» та «Про податкові державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів учасникам антитерористичної операції») не було включено парламентом до порядку денного. Розгляд пакета законопроектів не підтримали фракції Блоку Петра Порошенка, Радикальної партії та «Батьківщини». Проте після незначного доопрацювання робочою групою і на хвилі флешмобу із моторошними історіями про стан української медицини два проекти «зайшли» до зали.

До цього їх також було підтриманона Нацраді реформ. А президент Порошенко закликав парламент розглянути документ до завершення поточної сесії.

Чи знайдеться відповідна кількість голосів за медреформу авторства МОЗ та уряду – було невідомо до останнього моменту.

7 червня, законопроекти №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» та №6329 «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» розглядалися на Комітеті з питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення. Саме його, а не Комітет з питань охорони здоров’я було визначено головним для «медичного» пакета законів. Голова комітету Людмила Денисова висловила низку зауважень, але в цілому комітет дав добро: голосувати в першому читанні можна, а до другого треба доопрацювати.

Комітет з питань охорони здоров’я також розглянув ці закони фактично з власної ініціативи. Він був категоричнішим і виніс рішення, що і ці законопроекти, і альтернативні проекти авторства екс-очільника МОЗ Олега Мусія (№6327-1 «Про державні фінансові гарантії забезпечення населення необхідною медичною допомогою, лікарськими засобами та послугами системи громадського здоров’я» та №6329-1 «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо вдосконалення законодавства України з фінансування охорони здоров’я») має бути відправлено на суттєве доопрацювання.

«Ніякого першого читання для урядових проектів бути не може, – коментував у розмові з «Главкомом» заступник голови Комітету з питань охорони здоров’я Мусій. – Є регламент Верховної Ради. Якщо треба переробити увесь законопроект, навіщо ж пхати зараз те, що запхати в принципі неможливо?»

У день голосування палкі баталії розгорілися вже безпосередньо в сесійній залі.

Звісно, президентська фракція агітувала проголосувати урядові проекти за основу і «змінити філософію системи охорони здоров’я». «За» агітували і представники «Самопомочі», нагадуючи, що зміни дадуть можливість спрямувати гроші за пацієнтами. Депутати від «Народного фронту» були обережнішими, зазначаючи, що, якщо проекти буде проголосовано, то до другого читання доведеться добряче над ними попрацювати.

Категорично проти урядової медреформи виступили (і не підтримали її голосами) «Батьківщина», Радикальна партія, Опоблок, групи «Відродження» і «Воля народу».

«Реформа в цілому потрібна, – переконувала з трибуни Юлія Тимошенко. – Але у мене, перш за все, є питання: чому вона не розглядалася на Комітеті з питань охорони здоров’я, чому цим займався Комітет з питань соцполітики? Бо Комітет з питань охорони здоров’я проти того жаху, який пропонується урядом».

«Хто може чітко відповісти на питання, яку ми саме модель системи охорони здоров’я будуємо? – звертався до зали представник Опоблоку Ігор Шурма і тут же сам на нього відповідав: – Ніхто не знає. Так, ми беремо за основу англійську модель. Але там це 9% ВВП – 130 млрд фунтів стерлінгів. І вони вже говорять про її недосконалість. МОЗ має сказати: давайте проведемо реформу в одному регіоні, подивимось на результат».

«МОЗ та Кабмін так і не спромоглися за довгий час дати відповідь на запитання, що буде входити в гарантований державою пакет допомоги, скільки коштує ця допомога, скільки потрібно буде платити людям за співоплатою? Ви маєте собі поставити питання: чи може стати гірше після цих законів?», – зазначила голова Комітету з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець, запевнивши колег у своїй готовності доопрацювати документи і зробити один закон, «за який не соромно буде дивитися людям в очі».

«Більш сирого законопроекту до першого читання, здається, ще не пропонували», – нарікали в кулуарах перед голосуванням у розмовах не під запис і деякі парламентарі із коаліції. Хоча визнавали, що, скоріше за все, проголосують за урядовий проект у першому читанні зі сподіванням, що потім щось зміниться.

Врешті перше голосування за проект №6327 таки було провалене, як і дві подальші спроби повернутися до його розгляду. Не змогла переконати депутатів навіть в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун, яка пообіцяла врахувати зауваження.

Тільки після того, як у гру вступила «важка артилерія» – слово взяли Віктор Пинзеник та Ірина Геращенко – до розгляду документа не просто повернулися, а й прийняли його 227 голосами «за». Радикали та Опоблок спробували заявити про «кнопкодавів» серед коаліції «на гальорці». Але парламентарі вже зайнялись наступним питанням.

Проекти №6329 та альтернативний №6329-1 (про внесення змін до Бюджетного кодексу України) проголосовано не було – не знайшлося голосів.

«Гроші ходять за пацієнтом», або Що обіцяє уряд?

В Міністерстві охорони здоров’я запевняють, що підготовлена медреформа запроваджує новий дієвий механізм реалізації конституційного права на безкоштовну медичну допомогу. Мова про отримання медичних послуг та ліків і їх оплату за рахунок коштів держбюджету. На що ж конкретно варто очікувати громадянам від реформи?

«Державний пакет»

Медреформа вводить поняття «державного пакета». Пацієнтам гарантують оплату у встановленому законом обсязі медпослуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням:

• екстреної медичної допомоги;
• первинної медичної допомоги;
• вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
• третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;
• паліативної допомоги.

Але повна оплата необхідних медичних послуг та лікарських засобів гарантується тільки при наданні екстреної, первинної та паліативної меддопомоги.

Нагадаємо, на що саме за рахунок держави може розраховувати пацієнт «на первинці».

Згідно з проектом наказу про порядок надання первинної меддопомоги, який винесено на громадське обговорення, до обов’язків лікаря первинної ланки належить:

Пацієнт може розраховувати на наступні:

- скринінгові обстеження

- діагностичні процедури та лабораторні дослідження

- профілактичні заходи

За даними МОЗ, саме звернення пацієнтів на рівні первинної ланки становлять близько 80% від усіх звернень громадян. Обсяг фінансування інших видів, окрім первинної ланки, медпослуг буде визначатися Кабінетом міністрів.

Національна служба здоров’я

Функції страховика та єдиного стратегічного закупівельника медичних послуг здійснюватиме новий центральний орган виконавчої влади – Національна служба здоров’я України. Медичні послуги в рамках державного гарантованого пакета надаватимуться закладами охорони здоров’я будь-якої форми власності та фізичними особами-підприємцями, що мають ліцензію на медичну практику. А відбуватися це буде відповідно до договорів про медичне обслуговування населення, укладених із центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері організації фінансування надання медпослуг (оплата за надані пацієнтам послуги здійснюватиметься на підставі такого договору). Даний орган (ймовірно, Національна служба здоров’я) повинен також прогнозувати потреби населення України в медпослугах та ліках, аналізувати умови, результати, строки та ефективність наданих пацієнтам послуг, розробляти тарифи, обробляти персональні дані та іншу інформацію про пацієнтів.

Для контролю роботи даного органа в інтересах пацієнтів медичною реформою передбачається створення Ради пацієнтського контролю.

«Свій» лікар

Державні фінансові гарантії запроваджуються поступово: на первинному рівні вже з січня 2018 року, на інших рівнях – до 2020 року. Пацієнти мають обрати лікаря з надання первинної медичної допомоги і підписати з ним угоду на обслуговування – декларацію. Ця форма затверджується Національною службою здоров’я. Лікар не може відмовити пацієнту через, наприклад, хронічне захворювання, матеріальне становище, соціальний статус, вік чи зареєстроване місце проживання пацієнта.

Нагадаємо, що найпростіший спосіб знайти свого лікаря – піти до найближчої лікарні чи амбулаторії і обрати його. В майбутньому, як зазначали в МОЗ, лікарі самі переконуватимуть людей обирати саме їх. Якщо людина одразу (із початком роботи медичних закладів за новою системою) не записалася до лікаря, вона може це зробити під час прийому, коли забажає чи матиме змогу. Хоча у МОЗ просили не відкладати цей момент на потім, адже від цього залежатиме дохід лікаря.

Єдині тарифи

Для всієї території країни встановлюються єдині тарифи для реімбурсації(загальноприйнята в міжнародній практиці охорони здоров'я назва процесу, за допомогою якого система охорони здоров'я впливає на доступність лікарських препаратів та медичних послуг для населення) та оплати медичних послуг і лікарських засобів, які надаються пацієнтам згідно з деталізованим описом.

Додаткові гарантії

Права незахищених верств населення щодо безоплатного та пільгового медичного обслуговування та забезпечення лікарськими засобами, що виходять за межі державного гарантованого пакета, залишатимуться. Тобто всі пільги, що вже є у сфері медобслуговування, лишатимуться чинними.

Також додатково запроваджуються фінансові гарантії повної оплати лікування для учасників АТО. Причому надання безоплатного лікування не залежить від того, чи встигла особа отримати статус учасника бойових дій. Порядок підтвердження факту отримання, наприклад, поранення чи каліцтва у бойових діях під час участі в АТО визначатиметься Кабінетом міністрів.

Безоплатне надання екстреної меддопомоги гарантується і іноземцям та особам без громадянства, які постійно проживають в Україні.

Електронна система

Підписуючи декларацію про вибір лікаря з надання первинної меддопомоги, пацієнт надає згоду на доступ даних про нього, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, цьому лікарю, а також іншим лікарям за його направленням.

Зауваження до медреформи

Тариф співоплати. Одним з найпроблемніших питань у законі став тариф співоплати (загадані вище тарифи, за законом, поділялися на тарифи покриття і тарифи співоплати). Про що йдеться? У разі часткового покриття запроваджується офіційна співоплата за отримані медичні послуги. Співоплата може здійснюватися за рахунок коштів пацієнтів чи за рахунок інших джерел (наприклад, загальнообов'язкового соціального медичного страхування, добровільного медичного страхування, коштів місцевих бюджетів) за встановленим Кабміном фіксованим тарифом співоплати.

Фактично це могло б означати, що за кожну послугу не на первинній ланці людині, можливо, потрібно було б сплачувати певну суму. А це вже, як зазначили деякі депутати, є порушенням 49 статті Конституції України (кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування).

«Даний законопроект призведе до надання медичних послуг тільки на платній основі, окрім лише первинної медичної допомоги», – висловлювала побоювання у розмові з «Главкомом» нардеп Тетяна Бахтєєва. «Тобто онкохворий фактично може розраховувати лише на паліативну допомогу (це підхід, що дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів та їхніх сімей, які зіткнулися з проблемами смертельного захворювання, шляхом запобігання і полегшення страждань завдяки ранньому виявленню, ретельній оцінці й лікування болю та інших фізичних симптомів. – «Главком»)», – зазначав у кулуарах Мусій.

Статті про співоплату викликали застереження і в Комітеті з питань соціальної політики.

Та врешті-решт заступник голови фракції БПП Сергій Березенко, розуміючи, що так «корову не продаси», повідомив про виключення спірного пункту. «За ініціативою нашої фракції співоплату із законопроекту приберемо, – розповів він. – Закон говорить, що в гарантований пакет медпослуг входять усі види допомоги, але тільки екстрена, первинна і паліативна закриваються на 100% для кожного громадянина. Це імперативна норма для Кабміну при формуванні бюджетної резолюції. По всіх інших позиціях, вважаю, дійсно ініціатива МОЗ прописати «можливий тариф співоплати» була неправильною». Бо це, як додав депутат, «автоматично людей поставити в умови, що треба платити, і цим порушити 49 статтю Конституції».

Наразі в проекті залишиться лише тариф покриття державним бюджетом. «Тобто чим більше грошей виділятиметься на галузь, тим більше держава буде закривати всі види медичних послуг», – сказав Березенко.

Національна служба здоров’я і її кошти

В Комітеті з питань соцполітики виступили за перегляд 8 та 9 статей законопроекту, які стосуються центрального органа виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері органфзації функціонування надання медичних послуг та лікарських засобів, та порядку призначення голови цього органа).

«Ми тут втручаємося в повноваження Кабміну», – зазначила з трибуни Денисова.

Але у її колег по сесійній залі до органа, який пропонується створити, були більш різкі зауваження. «Знову передбачений цей монстр, який все контролює, – обурювався в кулуарах Мусій. – Обмежується доступ українців до меддопомоги, що призведе до закриття закладів охорони здоров’я через брак фінансування, коли в ручному режимі буде вирішуватись: тому дам, тому – ні. Хто мені принесе валізу з грішми, тому я лікарню залишу».

Він також виступав за те, щоб медпослуги були оплачені наперед, «а не спершу надавалися послуги, а потім невідомо звідки їх потрібно було б оплатити».

«Я за реформу, – зазначав Олег Мусій раніше у розмові з «Главкомом» – Але це латання маленької дірочки бюджету, інструкція, як скоротити все, що можна в медицині, до відсутності ресурсів. Грошей, які будуть «ходити за пацієнтом», в бюджеті не існує». У Facebook він публікував ілюстраційні матеріали щодо загроз від урядових ініціатив.

Нечіткі категорії пільговиків

Ольга Богомолець звернула увагу на те, що урядовий закон не визначає можливості безоплатної допомоги на вторинній та інших ланках дітям до трьох років; вагітним та породіллям; сиротам та напівсиротам; психічно хворим людям; малозабепеченим сім’ям, сім’ям загиблих в АТО, літнім людям та іншим незахищеним верствам населенням. «Вони не зможуть потрапити на планову операцію. Всі будуть зобов’язані доплачувати. Питання: скільки?» – зазначила вона.

Застереження щодо того, як виписані пільгові категорії, висловила і голова Комітету з питань соцполітики Людмила Денисова. «Але тут можна буде внести зміни до другого читання – внести в закон ті категорії, які сьогодні, згідно із законодавством, мають право на безоплатну медицину», – резюмувала вона перед самим голосуванням.

Припинення фінансування медичних закладів

Наступний момент, до якого у комітету Денисової виникли зауваження, міститься у прикінцевих та перехідних положеннях. Зокрема, йдеться про те, що після 1 січня 2020 року не здійснюватиметься фінансування державних та комунальних закладів охорони здоров’я за рахунок коштів держбюджету.

Витрати на реформу: офіційні прогнози

Під час підготовки законопроекту уряд розрахував прогнозний обсяг витрат на охорону здоров’я за рахунок державного та місцевих бюджетів, а також приватних платежів населення на період запровадження реформи фінансування галузі.

За прогнозними даними, протягом 2018–2021 рр. очікується стале зростання валового внутрішнього продукту України в середньому на 3,27% на рік. Запровадження офіційної співоплати за медичні послуги пропонується розпочати поступово, з поетапним збільшенням частки відповідних надходжень у міру розширення послуг вторинної та третинної медичної допомоги, що надаватимуться за новим принципом. Згідно з проведеними розрахунками, частка витрат за рахунок офіційної співоплати досягне 13,3% від загального обсягу витрат галузі у 2021 році.

Запровадження нових методів фінансування дозволить знизити поточний рівень неформальних платежів за медпослуги. Наразі такі платежі становлять близько 51,5% всіх витрат галузі. Згідно з розрахунками, після завершення періоду запровадження реформи (до 2021 року) рівень неформальних платежів знизиться до 26,2% загальних витрат на охорону здоров’я, що відповідає аналогічному показнику у Польщі.

Розрахунки здійснено за припущення, що фінансування охорони здоров’я з держбюджету шляхом закупівлі послуг через єдиного національного замовника буде збільшено протягом 2018–2020 років з 2,4% ВВП до 3,8% ВВП.

Розрахунки свідчать, що при поточному мінімальному фінансуванні первинної допомоги медична практика (лікар+медсестра), що обслуговує 2000 пацієнтів, буде отримувати середній дохід в обсязі 35 000 грн на місяць. Обрахунки необхідних витрат, пов’язаних із виконанням галузевих вимог на рівні первинної медичної допомоги, свідчать, що максимальна сума, яку має витратити такий суб’єкт на діагностичні тести, витратні матеріали та амортизацію оснащення, становитиме 9081 грн на місяць. Таким чином, обсяг коштів для оплати зарплати та інших поточних видатків становитиме в середньому 25 919 грн на місяць.

Що далі?

Немало депутатів висловлювали протягом дня своє незадоволення тим, що головним комітетом для медреформи був усе-таки не Комітет з питань охорони здоров’я.

«Якщо ми приймемо сьогодні цей проект, передайте його до другого читання в комітет Богомолець», – погоджувалася й голова Комітету з питань соцполітики Денисова.

Побажання, можна сказати, було почуте.

«Це неправильно, що Комітет з питань охорони здоровя стояв осторонь цього процесу, – вже після голосування зазначив Сергій Березенко, який також є його членом. – Чому проект був не в медичному комітеті? Бо тут ідеться фактично про державне страхове забезпечення, і, відповідно, профільним є Комітет з питань соцзахисту. Але без медичного комітету нічого вирішуватись не буде».

У фракції БПП сподіваються винести документ у зал на друге читання вже 22 червня.

«Ну, або ще є липнева сесія. Тому, в принципі, з часом ми встигаємо. Нам тепер треба дуже серйозно працювати над правками», – резюмував Березенко.